서식1		참여기업(사업장) 신청서

신중년 고용지원사업(중소기업) 참여기업 신청서
기업 정보	기 업 명				사업자등록번호
	대 표 자				업 종
					업 태
	주 소
	고용보험 가입자 수 ※신청일 현재	명			연락처
					팩스번호
기업 담당자	구 분	성 명	직위	사무실		휴대폰		E-mail
	담당자
채용 인력	신청 인원		명
□ 2024 신중년 고용지원사업(중소기업) 선정에 필요한 정보를 수집하는 것에 동의 합니다. (必 체크) 당사는 2024 신중년 고용지원사업(중소기업)에 참여하기 위해 신청서를 제출합니다. ※붙 임 1. 사업자등록증, 중소기업확인서 2. 신청일 기준 4대 사회보험 사업장 가입내역 확인서 및 완납증명서 3. 신청일 기준 4대 사회보험 사업장 가입자 명부 4. 국세, 지방세 완납증명서 5. 2023년 표준재무제표 2024년 월 일 기 업 명 : 대 표 자 : (인) 경주시(경주상공회의소) 귀하

서식2		지원 요건 확인서

확  인  서

「신중년 고용지원사업(중소기업)」은 취업을 희망하는 신중년 세대와 경영상 어려움을 겪는 사업주에게 도움이 되고자 지원 기준을 정하여 시행하고 있습니다. 지원 대상이 아님에도 지원받는 경우 추후 환수 될 수 있으며 특히, 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지원받는 경우 부정수급액의 5배의 제재부담금이 별도로 부과되니 지원 제외기준을 반드시 확인하고 신청하여 주시기 바랍니다.

	< 지원 제외기준 >
∙ 다른 직업을 가지고 있는 자 (또는 사업자등록 금지 필수) ∙ 과거 부정수급으로 적발되어 약정해지 된 사업장 ∙ 임금, 수당 등을 체불하거나, 국세·지방세를 미납한 사업장 ∙ 공고일 기준 3개월 이내 정리해고 등 인위적 감원이 있는 사업장 *단, 회사사정 또는 경영상 필요에 의한 해고가 아닌 근로자의 귀책사유에 의한 징계해고나 권고사직 등의 경우 제외 ∙ 사업주와 근로자가 친ㆍ인척 관계 등 특수 관계에 있는 경우 ∙ 2021년~2023년 중 2년 이상 정부의 직접일자리사업에 참여한 자 *최근 3년 중 2년 이상 정부의 직접일자리사업에 참여한 이력이 있는 경우 이후 1년간 사업참여 제한, 최근 2년 중 1년 이상 참여시 후순위 선발

위 내용을 모두 이해하였음을 확인합니다.

2024년      월      일

· 사업체명 :                     (사업자등록번호 :                      )
· 소 재 지 :
· 대 표 자 :                    (서명 또는 날인)

경주시(경주상공회의소) 귀하

서식3		신중년 고용지원사업(중소기업) 신청서 및 개인정보 동의서

※참여자 작성

(앞면)

신중년 고용지원사업(중소기업) 참여자 신청서

참여기업명
성 명		주민등록번호	-
주 소
핸드폰번호		수신동의여부	동의( ) 비동의( )
타 일자리사업 참여자의 SMS 수신 동의 여부 * 일모아시스템의 다른 일자리사업에서 신청자 부족으로 참여자 선발이 어려운 경우 귀하의 연락처로 참여제의 문자 발송			동의( ) 비동의( )

※ 본인은 「2024 신중년 고용지원사업」에 개인정보를 수집·이용·활용하는 것에 동의합니다. * 동의를 거부할 수 있으나, 동의를 하지 않을 경우에는 참여 선정이 제한될 수 있음	동의( ) / 비동의( )
※ 본인은 동 사업 참여를 위해 제출한 신청서 내용에 확인하고, 추후 지원 대상으로 선정될 시 관련 법령 및 규정, 시행지침 등을 준수하면서 본 사업에 적극 참여할 것을 동의합니다.	동의( ) / 비동의( )
※ 제출한 신청서 및 증빙서류는 사실과 같습니다.	예( ) / 아니오( )
※ 신청일 기준 사업자등록을 한 사실이 없습니다.	예( ) / 아니오( )
※ 사업주 및 임원의 배우자, 직계비속, 형제·자매 등의 관계인 자	예( ) / 아니오( )
※ 사업 신청일 기준 주민등록 등본상 주소지가 경주시 여부 * 지원사업 종료일까지 주소지 경주시 유지 필수	예( ) / 아니오( )
※ 2021년 ~ 2023년 정부 또는 지차체 직접일자리사업에 중복 참여 여부 * 현재 또는 과거 참여 지원사업명 기재 :	예( ) / 아니오( )

□ 본 신청서는 신중년 일자리 지원사업(중소기업) 참여자 선정을 위한 기초 자료로서 참여자의 본인, 배우자, 관계인의 재산 및 소득 심사 자료로 활용됩니다.

□「개인정보보호법」제15조 및 제17조 내지 제18조 및 제24조에 따라 “개인정보 수집․이용․조회․제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서”를 작성하여 주시기 바랍니다.(뒷면)

※ 귀하는 개인정보제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익
(신중년 일자리 지원사업(중소기업) 참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있음을 알려드립니다.

2024년    월    일    신청인  성명 :            (날인/서명)

(뒷면)

개인정보 수집·이용·조회·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 참여자 선정 심사, 구직등록 여부, 계약 체결, 중앙부처·지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유‧이용기간

구분	개인정보	보유 ∙ 이용기간
필수항목	(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 연락가능한 전화번호, 사업자등록번호(고유번호 포함)	동의일로부터 10년
	(가구원) 성명, 주민등록번호	참여자 선정종료시
선택항목	(본인 및 가구원) 재산, (본인) 기초생활수급자여부, 차상위계층여부, 한부모가정여부 등 각 사업기관이 수집하는 개인정보를 추가하여 기재	참여자 선정종료시
취업취약 계층항목	(본인) 북한이탈주민여부, 여성가장여부, 위기청소년가족여부, 결혼이민여성여부, 장기실업자여부, 장애인여부, 저소득층 가구 해당여부	동의일로부터 10년
	(본인 및 가구원) 건강보험료 부과액	참여자 선정종료시

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청 및 구직지원 서비스 제공과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□  개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 보건복지부, 고용노동부, 여성가족부, 국가보훈처, 지방자치단체,
한국고용정보원, 건강보험공단, 국세청

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용 · 제공 목적 : 건강보험부과금액, 가입자구분 및 증번호 등 건강보험정보 및 공적연금가입 정보, 가구재산, 고용보험가입 및 실업급여수급정보, 구직활동정보, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 재정지원 일자리사업 참여자 선정 및 참여자 참여비 지급, 취업지원 등 구직지원 서비스 제공

□ 제공할 개인정보 항목 : (본인) 성명, 주민등록번호, 참여기간, 월별 지급액, 계좌번호, 취업취약계층 유형정보
(가구원) 주민등록번호, 참여자 정보

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유‧이용기간: 제공일로부터 6개월 (피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2 근거하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 신청자 본인 확인 및 자격증빙

□ 수집·이용할 고유식별정보 항목 : (본인) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)
(가구원) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

□ 고유식별정보의 보유∙이용기간 : (본인) 동의일로부터 10년, (가구원) 참여자 선정 심사

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 불이익(참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있음을 알려 드립니다. (만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

※ 신청자 및 가구원 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

2024년     월      일

경주시(경주상공회의소) 귀하